Företag	Dokumentnamn Mall Avvikelse och tillbudsrapport
Skapad av	Dokumentansvarig	Version
Fastställd av	Fastställt datum	Gäller från

Avvikelse – observation av förhållanden som avviker från det normala som kan leda till arbetsskada.	Tillbud – oönskad händelse som kunde ha lett till arbetsskada men inte gjorde det.
Datum och tidpunkt för händelsen:	Plats för händelsen:
Berörd person:	Person som utfärdar rapporten:

Beskrivning av händelsen

Beskriv händelseförloppet/observationen och dokumentera gärna med foto. Vad kunde ha hänt?

Förslag till åtgärder som förebygger händelsen

Åtgärder genomförda och kontrollerade

Datum:	Ansvarig: